Design and Practice of Hypertension Specialized Disease Management System

上海市普陀区西部医联体高血压达标中心，包括一家三级医院、7家社区卫生服务中心。计划入选确诊高血压病患者3000例，分配到各管理单位。自2022年1月至2025年5月，已经入组患者2344人，依据是否使用该系统控制血压分为管理组和对照组，管理组患者1140人，对照组患者1204人。两组分别每90天随访1次，共随访4次，比较两组的随访率和血压达标率。血压达标以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为标准。 以基线期高血压患者病例数为参照，第1次随访管理组完成981人，完成率88.14%；对照组完成1002人，完成率85.35%。第2次随访管理组完成730人，完成率69.86%；对照组完成650人，完成率58.40%。第3次随访管理组完成568人，完成率60.23%；对照组完成488人，完成率49.09%。第4次随访管理组完成453人，完成率48.61%；对照组完成402人，完成率40.81%，管理组4次随访完成率均高出对照组。为分析管理组与对照组不同随访时间的血压达标情况差异，结果显示管理组第1次随访后血压达标率从35.53%升至71.36%，第2、3、4次随访达标率分别为：77.95%、75.70%、77.70%，同期对照组第1-4次随访血压达标率仅为42.71%、44.77%、48.16%、56.72%。管理组与对照组在各次随访中的血压达标情况差异存在统计学意义，管理组血压达标率整体优于对照组。